Электростимуляция трицепса голени у детей с ДЦП

Много усилий потрачено для обнаружения лучшего терапевтического метода снижения спастичности. Тренировка спастичных мышц не считалась подходящим терапевтическим средством. Доминирующее лечение основывалось на стандартном понятии, что тренировка спастичных мышц может приводить к повышению спастичности, контрактурам, потере реципрокного движения, увеличению ко-контракции, нарушению постурального равновесия и потере функции.

Гипсование, ортезирование и хирургия - все это использовалось для повышения амплитуды движения икроножных мышц в попытках сохранить детям плантарную установку. Хотя исследование обнаружило, что спастичные мышцы могут быть слабыми, хирурги-ортопеды обычно рекомендовали хирургическое удлинение сверхактивного пяточного сухожилия, которое в будущем ослабляло его. Операция, которая не сохраняет нормальную мышечную функцию, могла добавить ятрогенное повреждение ребенку с ДЦП. Удлинение Ахиллова сухожилия ослабляет мышцу, приводит к потере равновесия и снижению эффективности походки, и, вдобавок, к мышечному истощению и потере амплитуды движения, когда ребенок  достигает пубертата. Энергетические потребности походки могут увеличиться после хирургического удлинения. Необходимая мышечная сила могла и не понадобиться, и ребенка можно отнести к группе риска потери способности передвигаться после операции, так как главные постуральные мышцы тела обычно обеспечивают 2/3 силы ходьбы.

Исследования свыше последних двух десятилетий показали, что спастичность икроножной мышечной группы не является причиной походки на пальцах у детей с ДЦП. Проблема появляется не вследствие рефлексов растяжения антагонистов, но вследствие продления сокращения агонистов. Дети способны опустить свои пятки на пол и ходить, просто сгибая и приводя колени вперед. Передняя большеберцовая мышца сильнее в подошвенном сгибании, чем в нейтральном положении, и подошвенные сгибатели ослабляются с повышением подошвенного сгибания. Сила икроножных мышц не является необходимой для ходьбы на пальцах.

На электромиограмме амплитуда на трицепсе голени поврежденной ноги найдена более слабой, чем на неповрежденной ноге, и передняя большеберцовая мышца найдена сильной на более поврежденной ноге, чем на неповрежденной у детей с гемиплегической формой ДЦП. Несколько исследователей заключили, что мышечная сила и тонус не способствуют, непосредственно, эквинусной походке. Механические свойства мышц- разгибателей ноги, не гиперактивных, главным образом ответственны  за низкую растяжимость мышц. Основываясь на измерениях Марша и Сэла, Лин и Браун заключили: «Классическое понимание патологической силы, спастики, укорочения икроножной мышцы и ослабления ее, растяжения передней большеберцовой мышцы, вызывающие эквинус, это как вариант того, что сейчас известно о максимальном произвольном сокращении вокруг голеностопного сустава, при эквинусной установке, если что-либо способствует силе тыльного сгибания. Голеностопный ортез, ингибирующее гипсование производят постоянную нагрузку на икроножные мышцы. Рассечение Ахиллова сухожилия или процедура удаления мышц, в противоположность ортезированию или гипсованию, приводят к хронической недонагрузке и ослаблению уже ослабленных икроножных мышц. Два главных метода лечения эквинуса имеют противоположные физиологические эффекты на мышцу.

Эти волнения и спорные находки,  касающиеся спастичности, мышечного сжатия, тонуса, функции и механизмов эквинуса помогают объяснить неожиданные результаты обнаруженные в клинике и обеспечить базу для нового терапевтического подхода, изложенного здесь. Подход заключается в усилении задней группы икроножных мышц, в основном трехглавой голени, у детей с ДЦП. Эти дети часто не способны к изолированным движениям или мышечному сокращению.

Физический терапевт может помочь ребенку, используя портативную нейромышечную электростимуляцию с дистанционным управлением. Обычно план консервативного лечения включает усиление передней большеберцовой мышцы, не усиливая мышцы икроножной группы. Однако икроножная мышца имеет такой глубокий эффект в обеспечении прямохождения, что она рассматривалась как главная постуральная мышца тела. Обычно трицепс голени не участвует в равновесии, но он более сильный, чем передняя большеберцовая мышца. Нервные блоки трицепса голени показывают, как велика потеря в походке, если мышцы утеряны или даже ослаблены. Роль икроножной мышечной группы во время походки содействовать стабильности коленного и голеностопного суставов и сохранению энергии.

Обычно у взрослых подошвенные сгибатели способствуют почти 2/3 силы, необходимой для ходьбы. Маленькие дети, с или без ДЦП, не имеют сильных подошвенных сгибателей и начинают поддержку и самостоятельное передвижение за счет активности передней большеберцовой мышцы во всех циклах походки. Они сгибают бедро, колено и голеностопный сустав в конце фазы опоры, делают шаг вперед без обеспечения ноги перекатом. Более зрелый образец походки не выявляется, пока ребенок сможет ходить самостоятельно в течение одного месяца. В будущем зрелые движения ступни и колена могут не появляться очень долго, до семи, десяти лет, когда мышцы подошвенного сгибания адекватно усилятся.

Плантофлексоры у детей с ДЦП способны генерировать только около одной трети силы требуемой для походки. Дети с ДЦП имеют слабость, истончение и укорочение мышц. Те, кто усилили спастичную мышцу, обнаружили, что опасаемого повышения спастичности и потери функции не случилось, когда обсуждали результаты ризотомии, представляющей случай, усиления спастичности мышцы. Поскольку дети с ДЦП имеют слабые мышцы подошвенного сгибания, то остаются с незрелым образцом походки, как у годовалых детей. Нейромиоэлектростимуляция (НМЭС) применяется на трицепс голени для повышения силы, координации и амплитуды движения. Эта идея была исследована в предыдущем докладе о трех детях с гемиплегией, как предварительный этап. Обнаружили, что использование НМЭС на переднюю большеберцовую мышцу препятствовало развитию прогресса в ходьбе у начинающего ходить ребенка.

Тем не менее, прогресс наступал, когда НМЭС использовалась только на трицепс голени. НМЭС с дистанционным управлением была использована на обе мышцы: переднюю большеберцовую и трицепс голени у двух детей 6 и 9 лет во время ходьбы. Эффективность походки значительно улучшилась у каждого ребенка в четыре и в два раза, измеренная физиологическим тестом (увеличившаяся ЧСС деленная на скорость ходьбы). 6 летний ребенок также улучшил наружную ротацию непораженной ноги, благодаря увеличению силы и стабильности пораженной ноги. Таким образом, НМЭС рекомендовалась для усиления трицепса голени у детей с ДЦП.

Остались вопросы? Позвоните!

Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5

Единый номер телефона +7 (812) 407-27-73

E-mail: info@orto-s.ru

Заказать обратный звонок